Caritas Existenz und Wohnen

Sachmittelanfrage

Informationen zur antragsstellenden Einrichtung

Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Anfragende Einrichtung * Telefonnummer *
AnsprechpartnerIn * E-Mail-Adresse *

Informationen zur Person

Familienname * Vorname *
Geburtsdatum * Geschlecht * m
w
d
PLZ/Ort * Straße *
Telefon * Staatsangehörigkeit *
Familienstand * ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
Aufenthaltsstatus
Anz. Personen im Haushalt * davon Anzahl Erwachsene:


mit Einkommen *
ohne Einkommen *
SVNr. davon Anzahl Kinder:


Derzeitiges Haushaltseinkommen: / Monat (zum Zeitpunkt der Anfrage)

Formular funktioniert nur mit Ganzzahlen (z.B. € 500) und nicht mit Kommazahlen (z.B. € 500,31).
Falls Geld bezogen wird, der Betrag aber nicht bekannt ist, bitte mit 0 ausfüllen, ansonsten leer lassen.

Lohn/Gehalt SH-LU Kinderbetrg. Pension
AMS Leist. SH-WB Unterhalt Pflegegeld
Krankengeld Wohnbeihilfe Familienbeih. sonstiges

Ausgaben/Fixkosten

Miete Unterhalt Kredit Mobilität
Betriebsko. Kinderbetr. div. Raten Auto
Heizung Telefon Exekution Versicherg.
Strom Internet Privatkonk. Sonstiges

Sozialhilfe beantragt Ja Nein
Anmerkung zur Sozialhilfe:
Eingänge
Ausgänge
Differenz


Ergänzungen zu Finanzen



Begründung, Höhe und Art der Unterstützung *